I. Vấn đề đặt ra: Người khám theo yêu cầu có được BHYT thanh toán không?

Nhiều người dân thắc mắc liệu khi đi khám chữa bệnh theo yêu cầu tại bệnh viện, Quỹ Bảo hiểm y tế (BHYT) có thanh toán hay không.

Câu trả lời là: CÓ, nhưng không áp dụng cho tất cả các trường hợp, và người bệnh chỉ được thanh toán trong phạm vi quyền lợi BHYT.

II. Cơ sở pháp lý và nguyên tắc chi trả mới (theo Nghị định 02/2025)

BHYT thanh toán phần chi phí trong phạm vi được hưởng

Theo Nghị định 02/2025, người có thẻ BHYT khi sử dụng dịch vụ theo yêu cầu tại cơ sở khám chữa bệnh sẽ:

• Được thanh toán phần chi phí thuộc danh mục BHYT chi trả
• Tự thanh toán phần chênh lệch giá dịch vụ

Ví dụ:

• Giá khám BHYT: 50.600 đồng/lượt
• Giá khám theo yêu cầu: 200.000 đồng/lượt

→ Quỹ BHYT chỉ thanh toán 50.600 đồng theo mức hưởng ghi trên thẻ (ví dụ 80%, 95%...), phần chênh lệch còn lại người bệnh tự trả.

Bệnh viện phải minh bạch chi phí

• Công khai chi phí trong – ngoài phạm vi BHYT chi trả
• Thông báo rõ cho người bệnh phần họ phải tự chi trả trước khi khám

III. Chi tiết mức hưởng và ví dụ cụ thể

Các mức hưởng BHYT:

• 100%: người nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi, người có công...
• 95%: người nghỉ hưu, người cận nghèo...
• 80%: đa số người dân tham gia BHYT tự nguyện hoặc theo hộ gia đình

Ví dụ minh họa:

• Người có thẻ BHYT mức hưởng 80%
• BHYT chi trả tối đa: 50.600 đồng/lượt

→ Quỹ BHYT thanh toán 80% × 50.600 = 40.480 đồng

→ Người bệnh phải cùng chi trả 10.120 đồng + phần chênh lệch dịch vụ 149.400 đồng

Tổng chi phí người bệnh phải trả: 159.520 đồng/lượt khám

IV. Các điều kiện để được BHYT thanh toán khi khám theo yêu cầu

Được BHYT thanh toán nếu:

• Khám đúng tuyến, đúng quy định
• Cơ sở khám chữa bệnh có hợp đồng BHYT
• Dịch vụ sử dụng thuộc phạm vi chi trả của BHYT

Không được BHYT thanh toán nếu:

• Tự ý đi khám trái tuyến ngoại trú tại bệnh viện tuyến Trung ương
• Khám tại cơ sở không ký hợp đồng BHYT

V. Chi tiết thanh toán theo tuyến bệnh viện và trường hợp khám

VI. Thực tế triển khai và mức giá cụ thể tại các bệnh viện

Một số mức giá khám:

• BHYT chi trả thống nhất: 50.600 đồng/lượt
• Dịch vụ theo yêu cầu:
  • BV Đức Giang: 200.000 đồng/lượt
  • BV Bạch Mai, Việt Đức, Xanh Pôn: 250.000 – 500.000 đồng/lượt (tùy bác sĩ, chuyên gia…)

Người bệnh vẫn được BHYT thanh toán 50.600 đồng, nhưng chỉ theo tỷ lệ mức hưởng trên thẻ.

Các dịch vụ khác (xét nghiệm, chụp chiếu, giường bệnh, mổ...) cũng được BHYT chi trả phần trong danh mục, phần ngoài người bệnh tự trả.

VII. Ý nghĩa và những thách thức trong triển khai

Ý nghĩa chính sách:

• Tạo điều kiện để người dân hưởng dịch vụ tốt hơn mà vẫn được BHYT hỗ trợ.
• Công khai, minh bạch chi phí, giúp người bệnh chủ động lựa chọn.

Những khó khăn:

• Một số bệnh viện chưa triển khai triệt để do:
  • Chưa tách bạch rõ được chi phí BHYT – ngoài BHYT
  • Hệ thống CNTT chưa đáp ứng
  • Lo ngại sai sót khi thanh quyết toán BHYT

---

Tác giả: Võ Thu

Nguồn: VOV.VN - Link